This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
This question requires a valid number format.
This question requires a valid number format.
This question requires a valid email address.
Het doel van deze vragenlijst is het identificeren van mogelijke problemen die u ondervindt aan de hand van specifieke probleem lokalisatie, neurotransmitter activiteit, algemene hersen functioneren en open vragen over uw problematiek en het ontstaan daarvan.
Beantwoord alstublieft elke vraag en sla geen vragen over. Volg de nummers 0 tot en met 4, en selecteer welke het beste bij u past voor alle antwoorden.
0 = Ik heb nooit deze symptomen (0% van de tijd)
1 = Ik heb soms deze symptomen (25% van de tijd)
2 = Ik heb redelijk vaak last van deze symptomen (50% van de tijd)
3 = Ik heb erg vaak last van deze symptomen (75% van de tijd)
4 = Ik heb altijd deze symptomen (100% van de tijd)
MEDISCHE DISCLAIMER
De informatie op deze website, en die verstrekt wordt in de Brain and Spine Rehab BV praktijk in Zutphen, waar wij gebruik maken van het Brain Rehab Protocol, bestaand uit onder andere Low Level Laser Therapy (lage intensiteit therapeutische laser), QEEG, proprio 5000) evenwicht en Interactieve metronoom testen, is niet bedoeld als vervanging voor diensten of informatie van getrainde (medisch-)professionals zoals (huis)artsen, medisch specialisten, spoedeisende hulpverlening, (acute) geestelijke gezondheidszorg, fysiotherapeuten en psychotherapeuten.
De informatie op deze website of die verstrekt wordt in het Brain Rehab Protocol/ Test programma kan dus niet gezien worden als een vervanging voor medische of andere professionele hulp, zorg, ondersteuning of informatievoorziening en is niet bedoeld als hulpmiddel bij het stellen van een (zelf-)diagnose.
Bezoekers en patiënten wordt aangeraden om medische vragen, klachten of symptomen tijdig voor te leggen aan de behandelend arts of andere zorgprofessional teneinde professioneel onderzoek, diagnostiek en mogelijk medische zorg te ontvangen.
Bij acute medische klachten of psychische problemen en bij het verergeren van klachten of symptomen wordt bezoekers geadviseerd direct contact op te nemen met hun eigen (huis)arts of het noodnummer.
De gegevens die u verstrekt worden in een beveiligde omgeving opgeslagen en kunnen alleen worden ingezien door uw behandelaar en zullen zonder uw toestemming nooit met derden worden gedeeld.
Wanneer u train bij Brain and Spine Rehab BV, is dit niet bedoeld als vervanging voor professioneel medisch advies en mag er niet op worden vertrouwd als gezondheids- of persoonlijk advies. Roep altijd de hulp in van uw arts of een andere gekwalificeerde gezondheidswerker als u vragen heeft over uw gezondheid of een medische aandoening.
234. HANDTEKENING
Ik verklaar hiermee alles naar waarheid te hebben ingevuld en de disclaimer te hebben gelezen. *This question is required.